Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT) Hakkında Sıkça Sorulan Sorular
1. ACT’in diğer yaklaşımlardan temel bir farkı var mı?
ACT; hem felsefi yaklaşım ve kuramsal temel, hem de uygulama ve klinik yöntemler açısından diğer yaklaşımlardan ayrılır. İşlevsel bağlamsalcılık temelinde ortaya çıkmış, davranışçı prensipler ve İlişkisel Çerçeve Kuramı (Relational Frame Theory-RFT) olarak bilinen ampirik bir dil kuramının ilkeleri üzerinde şekillendirilmiş bir psikoterapi modelidir. ACT’i diğer yaklaşımlardan farklı kılan birçok özelliği vardır. Bunlardan biri; hem davranış bilimleri üzerine yürütülen laboratuvar çalışmalarına dayanan temel bilimsel prensiplerin, hem de klinik uygulamaların birlikte ve etkileşimli olarak modelin geliştirilmesinde rol alıyor olmasıdır. ACT’i farklı kılan bir diğer özelliği, tanıya ya da semptomlara değil, psikopatoloji ile ilişkili olduğu gösterilen psikolojik süreçlere odaklanmasıdır. ACT, özellikle yaşantısal kaçınma ve bilişsel birleşme başta olmak üzere psikopatoloji ilişkili süreçlerin baskınlığında psikolojik katılığın ortaya çıktığını öne sürmektedir. Dolayısıyla ACT, bu süreçlerin yerine kabul ve kendindelik (mindfulness) süreçlerini geliştirerek psikolojik esnekliği arttırmayı amaçlamaktadır. Özetle ACT; olumsuz veya istenmeyen düşünceler, duygular, anılar ya da bedensel duyumlar gibi semptomları değil, kişinin semptomlarla olan ilişkisini değiştirmeye odaklanır. Kişinin içsel yaşantılarıyla olan ilişkisini değiştirerek; daha anlamlı, dolu dolu ve zengin bir hayat sürmesini amaçlar.
2. ACT’in kanıt desteği var mı?
ACT; oldukça sağlam bir kuramsal ve bilimsel temele dayanmakta ve kanıt desteği her geçen gün artmaktadır. Amerikan Psikoloji Derneği tarafından ACT’in kanıt desteğinin kronik ağrıda güçlü; depresyon, karışık anksiyete, obsesif-kompülsif bozukluk ve psikozda orta düzeyde olduğu belirtilmiştir. Bugüne kadar ACT’le ilgili yayınlanmış 400’den fazla randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalar; kronik ağrı, depresyon, anksiyete bozuklukları, madde bağımlılığı, stigmatizasyon, obezite, şizofreni, diyabet, epilepsi vb.. gibi birçok farklı alanda yapılmıştır. Kontrollü çalışmaların yanısıra 100’e yakın meta-analiz çalışmasına sahiptir ki bu düzeyde bir bilimsel desteğe sahip tek yaklaşım olduğu söylenebilir. Yine öne sürdüğü psikopatoloji ilişkili süreçler ile temel bilimsel davranışçı prensipler arasındaki bağlantıları gösteren çok sayıda araştırmalar da mevcuttur.
3. ACT’in geleneksel BDT’den farkı nedir?
ACT, bilişsel-davranışçı terapiler (BDT) olarak tanımlanan psikoterapi yaklaşımları ailesinin bir üyesidir, dolayısıyla ACT ile parçası olduğu BDT’yi bütünüyle karşılaştırmak anlamsız olacaktır. Zaman zaman ‘Geleneksel BDT’ (GBDT) olarak da tanımlanan yaklaşımlar; ‘işlevsiz’ ya da ‘gerçekçi olmayan’ düşüncelerin davranış ve duyguların nedeni olduğu ön kabulüne dayanır. Fakat bu kısa tanım bile teorik ve uygulama süreçleri olarak çok geniş bir yelpazeyi kapsamaktadır. Bu nedenle GBDT ve ACT’in farklarına değinirken köken aldığı felsefi yaklaşım, odaklanılan değişim süreçleri ve tekniklerin incelenmesi yararlı olacaktır.
ACT kökenlerini İşlevsel Bağlamsalcılık (functional contextualism-İB) olarak tanımlanan pragmatik felsefi yaklaşımdan alır ve psikolojik olayları duyarlılık (presicion), kapsamlılık (scope) ve derinlikle (depth) öngörmeyi ve etkilemeyi hedefler. Bağlamsalcılık, psikolojik olayları -tarihsel ve durumsal bir bağlamda ve o bağlamla etkileşerek devam eden- organizmanın eylemleri olarak görür. Bu eylemler, ontolojik olarak değil, yalnızca pragmatik amaçlarla bölünebilen bütünsel olaylardır. İB, psikolojik önermelerin doğruluğunun test edilmesinde temel kriter olarak işlevselliğin referans alınması gerektiğini savunur. Bu özelliğiyle olayın bütünündeki katılımcılarını dikkate alan hermenötik, öyküsel (narrative) psikoloji, dramaturji, sosyal yapısalcılık (social constructionism), feminist psikoloji, Marksist psikoloji gibi “tanımlayıcı bağlamsalcılık” formlarından ayrılır.
GBDT’nin bağlamsalcı yaklaşımları bulunmakla (örn; yapısalcılar-constructivists) birlikte, bunlar İşlevsel Bağlamsalcılık’tan ziyade Tanımlayıcı Bağlamsalcılık’a benzemektedirler. GBDT’nin ana akımı elementalist ve bütüncüldür -genel bir modelin parça, ilişki ve güçlerini inceler. Bu türden bir ‘mekanistik yaklaşım’ çok güçlü varsayımlar dizisine sahiptir ve birçok bilim alanında başarılı olmuştur. Bununla birlikte ACT’in altında yatan varsayım daha farklıdır. Bir kişi irrasyonel bir düşünce ifade ettiğinde, GBDT terapisti -mekanistik ontolojik varsayımın gerektirdiği şekilde- onun gerçeklikten nasıl saptığını bilmek isterken; ACT terapisti ise -bağlamsalcılığın pragmatik varsayımı doğrultusunda- bunu söylemenin neye hizmet ettiğini, geçmiş-öykü ve halihazırdaki bağlama bağlı olarak nasıl bir işlev gördüğünü öğrenmek isteyecektir.
Mekanistik yaklaşımda, kişi davranışı sergilerken bir makina gibi olduğu kabul edilir. İlgilenilen davranışın patolojik olduğu öngörülüyorsa, ‘sistemde’ bozuk bir parça olduğu kabul edilir ve bu parça çıkarıldıktan sonra sağlam olanı ile yer değiştirdiğinde sistemin yeniden çalışacağına inanılır. Bilişsel modelde de bozuklukların her birinde o duruma özgü işlev bozucu bilişler, inançlar veya bilgi işleme süreçlerinin bulunduğu kabul edilir ve tedavide bu süreçlerin işlevsel olanlarla yeniden yapılandırılması (bilişsel yeniden yapılandırma, alternatif açıklama, davranışsal deneyler vb. yöntemlerle) hedeflenir. İB zemininde gelişen ACT yaklaşımı ise düşüncenin belirli bir davranışla ilişkili olabileceğine, fakat o davranışın içinde bulunduğu bağlamdan ayrı değerlendirilemeyeceğine, düşünce-davranış ilişkisinin bağlamsal değişkenler tarafından kontrol edildiğine vurgu yapar. ACT; içsel yaşantıları değiştirmeyi hedeflemez.
GBDT ile ACT’in farklılaştığı belirgin noktalardan biri de bilişsel ayrışmadır -ki aynı zamanda ‘deliteralizasyon’ olarak da bilinir. ACT’e göre rahatsız edici bir düşünce tarafsızca izlenebilir, anlamsızlaşıncaya kadar yüksek sesle tekrar edilebilir, ya da ona şekil, renk, hız, hal, koku tanımlanarak dışardan izlenebilir hale getirilebilir. Kişi böyle bir düşünceye sahip olduğu için kendini tebrik edebilir, onu oldukça yavaş bir şekilde dile getirebilir ya da kendi düşünme sürecini etiketleyebilir (örn. ‘Benim kötü bir insan olduğuma dair düşüncem var’). ACT literatüründe bunlara benzer 100’den fazla ayrışma tekniği bulunmaktadır, fakat bunlardan hiç biri düşünceleri test etmeyi ya da tartışmayı içermez.
| GBDT | ACT | |
|---|---|---|
| Psikopatoloji yaklaşımı | Normal olan sağlıklı olmak, olumsuz yaşantılara ve psikolojik acıya sahip olmamaktır. Psikolojik acının aşırısı normal değildir. | Psikolojik acı normaldir. Dil ve biliş aracılığı ile normal acı patolojik acıya dönüştürülür. |
| Vaka formülasyonu | Duygu, düşünce, davranış ilişkisi temelinde formülasyon yapar. | Davranışın ortaya çıktığı çevre ve uyaranlar ile yol açtığı sonuçlar arasındaki ilişki (davranışın işlevsel analizi) temelinde formülasyon yapar. |
| Odak | İrrasyonel düşünceye veya içsel yaşantıya odaklanır. Semptom, tutumlar, inanışlar problemdir. | Problematik davranışın öncüllerine ve işlevine odaklanır. Kontrol problemdir! İçsel yaşantıları azaltma, formunu ve sıklığını değiştirerek kontrol etme çabası (yaşantısal kaçınma) psikolojik bozukluğun devamına neden olur. |
| Terapi hedefleri | DSM temellidir. | Tanılarüstü (transdiagnostik) yaklaşıma sahiptir |
| Tedavi yaklaşımı | Tüm bozukluklar için farklı tedavi protokolleri gerektirir. | Süreç odaklıdır, farklı tedavi protokolleri gerektirmez. |
| Düşüncelere yaklaşım | Bilişsel içerikte değişiklik | Bilişsel ayrışma, kabul |
| Kullanılan teknikler | Olumsuz düşüncelere karşı çürütme yapılır, amaç irrasyonel düşünceyi, yoğun olumsuz duyguları vb. değiştirmektir. | Amaç istenmeyen düşünce ya da duyguyu değiştirmek değil, kişinin bunlarla ilişkisini değiştirerek davranış üzerindeki etkilerini azaltmaktır. |
| Duygulara yaklaşım | Semptom kontrolü | Semptomların kabulü, davranışların kontrolü |
4. ACT’ten önce GBDT eğitimi almak gerekir mi? Hangisini önce almak gerekir?
ACT eğitimi, GBDT eğitimine dayanmaz. ACT, her ne kadar BDT çatısı altında yer alan bir psikoterapi yaklaşımı olsa da, uygulanan teknikler ve temel aldığı bilimsel dayanaklar açısından GBDT’den farklıdır. İşlevsel bağlamsalcılık temelinde ortaya çıkmış, davranışçı prensipler ve İlişkisel Çerçeve Kuramı (Relational Frame Theory-RFT) olarak bilinen ampirik bir dil kuramının ilkeleri üzerinde şekillendirilmiş bir psikoterapi modelidir. Dolayısıyla ACT’ten önce GBDT eğitimi alınmasına gerek yoktur.
5. GBDT’ye kıyasla ACT‘in avantajları nelerdir?
Transdiagnostiklik: ACT, danışanlara herhangi bir tanı sistemi üzerinden yaklaşmaz. Bu da terapi seanslarında oldukça yapılandırılmış protokoller ve tektipleştirilmiş kılavuzlardan ziyade her danışana özgü bir terapi süreci izleyebilmenize olanak sağlar.
Esnek seans içerikleri: Yapılandırılmış bir formu da olmasına rağmen ACT seansları esnektir. Şimdi ve burada’yı yakalamayı hedefleyen ACT, seans içerisinde danışanın davranışlarını, terapistin bu davranışlara verdiği tepkileri dikkate alır ve bu süreçleri takip etmeye terapisti teşvik eder.
Yaşantısallık: ACT seansları oldukça yaşantısaldır. Terapistin ve danışanın uzun uzun konuştuğu, terapistin uzun yorumlar ya da açıklamalar yaptığı seanslardan ziyade ACT seanslarında yeni becerilerin öğrenilmesi ve hayata geçirilmesi hedeflenir.
6. ACT eğitiminin süresi ne kadar? Neden diğer terapilere göre daha kısa?
ACT’in halihazırda dünyada standart bir eğitim süresi yoktur. Birçok ülkede, ortalama 1-4 gün arasında değişen atölye veya eğitim kampları şeklindeki modellerle eğitimler sürdürülmektedir. Türkiye’de de 36 saatlik teorik ve uygulamalı eğitim yürütülmektedir. Diğer eğitimlere göre bir miktar kısa olmasının çeşitli sebepleri bulunmaktadır. Birincisi terapinin adından da anlaşılacağı üzere (ACT; A.C.T. olarak değil de ACT olarak okunur. Kısaltılması İngilizce “to act”/‘eylemde bulunma’ya atıf yapar) daha çok eyleme geçmeyi vurgulayan bir terapi olmasıdır. Eğitimler ya da kurslarda da vurgulanan hep şudur: alın ve uygulayın! Oldukça yoğun bir teorik zemini olmasına rağmen ACT, pratiğe geçen bilgiyi öne çıkaran bir terapi yaklaşımıdır. Dolayısıyla eğitim uygulama sürecinde devam eder.
Transdiagnostik olması eğitim süresinin nispeten kısalığının bir diğer nedenidir. Danışanları tanı sistemleri üzerinden değerlendirmediği için ACT eğitimlerinde ‘Depresyonda ACT, OKB’de ACT ya da Kişilik Bozukluklarında ACT’ gibi ayrı ayrı bölümlerin olmaması sürenin kısa olmasına etkili olmaktadır.
7. Teorik ve uygulamalı eğitim ACT yapabilmek için yeterli midir? Süpervizyonlara katılmanın rolü nedir?
ACT’i uygulamaya başlamak için teorik ve uygulamalı eğitim yeterlidir. Ancak bu eğitim ‘etkili bir psikoterapist’ olmak için tek başına yeterli değildir. Etkili bir psikoterapist olmak öğrenilen ve geliştirilebilen bir beceridir. Danışanlarla çalışmak, teknikleri uygulamak ve sonuçları gözlemlemek önemlidir. ACT; davranışları bağlamında ve işlevleri ile değerlendiren bir terapidir. Terapi görüşmelerinin de bağlamında izlenmesi ve değerlendirilmesi ve geliştirilmesi, terapistin ve danışanın davranışlarını incelemeyi ve etkilemeyi sağlayan en etkin yoldur. Süpervizyonlara katılmak bu konuda profesyonel bir yardım almak demektir. Süpervizyonlar hem danışanla ilgili terapiste yol gösterirken hem de terapistin esnekliğine katkı sağlayarak terapi becerisini arttırmaktadır.
8. Eğitim sonrası sertifikalandırma nasıl oluyor?
ACT topluluğunun dünyadaki merkezi örgütlenmesi kabul edilen ACBS (Association for Contextual Behavioral Science), terapistlerini sertifikalandırmamayı tercih etmektedir. ACBS, sertifikasyonun yöntemin gelişmesine engel olacağı ve terapistler arasında bir hiyerarşi oluşturacağını savunmaktadır. Terapist olmanın bir hedef değil bir süreç olduğu ve kendini geliştirmenin ömür boyu süreceği görüşünü benimsemektedir. ACBS topluluğu terapist olma sürecinde gelişmişliği ve beceriyi artırmanın yollarını sağlar, eğitim yöntemleri konusunda çalışmalar yapar ve tüm ACT terapistlerini sürekli kendini geliştirmeye teşvik eder. Terapistler istedikleri zaman -eğitim deneyimlerini listelemek şartıyla- kendilerini ACT terapisti olarak tanımlayabilirler.
Bununla birlikte ACBS tarafından ACT eğitimcilerini tanıyan bir süreç uygulamaktadır. Süreci tamamlayan ACT eğitimcileri, eğitim protokollerini düşük maliyetli veya maliyetsiz olarak kullanmayı kabul eden, patent iddiasında bulunmamayı ve terapistleri sertifikalandırmamayı kabul eden bir değer beyanını imzalarlar.
Bu doğrultuda Ülkemizde ACT eğitimine katılanlara eğitimin sonunda yalnızca katılım belgesi verilmektedir. ABD’de, Avrupa kıtasındaki gibi bir terapist sertifikasyonunun bulunmaması bir sorun oluşturmayabilirken, Avrupa ve Ülkemizde durum daha farklıdır. Bu konu ile ilgili zorlukların üstesinden gelinmesi için girişimler devam etmektedir.
9. Hangi klinik durumlarda ACT yapılır, her danışana uygulanabilir mi?
ACT, tüm organizma davranışlarını hedef alan davranış analizi temelli bir uygulama olduğundan hemen her klinik problemde uygulanabilir. Davranış analizi sayesinde hem geniş bir spektrumda bulunan düşünceler, duygular, bedensel hisler hem de işlevsel ve işlevsel olmayan davranışlar değerlendirilebilir. Klinik ve ampirik çalışmalar bunu çok net bir şekilde göstermektedir. Birçok meta analiz; ACT uygulamalarının, anksiyete bozuklukları, depresyon, bağımlılık için plasebodan ve standart tedaviden daha iyi olduğunu saptamıştır. Yine araştırmalarla, ACT süreçlerinin transdiagnostik etkinliği olduğu gösterilmiştir.
10. Bir danışanın terapisine sadece ACT ile devam edilebilir mi? Etkili olması için kaç seans uygulamak gerekir?
ACT yaklaşımı hemen her terapi yaklaşımıyla eklektik uygulamalara uygun olmakla birlikte beraberinde herhangi bir yaklaşımın kullanılmasına ihtiyaç duymaz.
ACT süre sınırlı bir terapi olmasına rağmen ACT kaynakları geleneksel BDT protokolleri gibi belirli seans sayıları önermemektedir. Seans sayısı danışanın ihtiyaçlarına, problemin niteliklerine ve terapinin progresyonuna göre tespit edilmektedir.
11. ACT bir meditasyon terapisi, mistisizm değil midir?
ACT egzersizleri içinde olan ‘bağlamsal benlik’ algısını geliştirme odaklı egzersizler kişiye mistik bir deneyim yaşatabilir. Ancak ACT kişiyi ‘aydınlanma’ya götürmeyi hedeflemez. ACT’in amacı, kişiye içinde taşıdığı güçlü psikolojik kaynağı fark ettirmektir. Bu psikolojik kaynak, duygu ve düşüncelere yer açmak için ve onların gelip geçici olduklarını, kişinin davranışlarını kontrol etmediklerini göstermek için kullanılabilir.
Yine ACT uygulamaları sırasında sıklıkla kullanılan kendindelik (mindfulness) egzersizlerinin bir kısmının Budist meditasyon tekniklerinden alınması nedeniyle meditasyon ve mistisizm ile ACT arasında ilişki kurulmaktadır. ACT bilakis, davranışçı gelenekten gelen bir psikoloji yaklaşımıdır ve mistik veya meditatif amaçlar gütmez.
12. Duyguları ve hisleri kabul etmek’ pesimizim değil midir?
Her türlü olumsuz içsel yaşantıyı kabul etmek; kişinin deneyimlerini kendi isteğiyle ve gönüllü olarak anbean, açık, esnek ve yargısız bir tavırla karşılaması demektir. Kabul; bir durumu istemek, sevmek ya da pes etmek anlamına gelmez. Hislerlerle temas halinde olarak onları tanımak ve istediğimiz, değer verdiğimiz şeylerle aramızda olan mesafeyi kısaltmak için harekete geçmektir. Başarısızlığı ya da olumsuz bir durumu tolere etmek değil; belli bir stratejinin işe yaramadığını görmek ve bu hissin bulunmasının anlamını araştırmaktır. Kabul bir zorunluluk değil, kişinin değerleri doğrultusunda yaptığı bir tercihtir. Dolayısıyla hisleri veya düşünceleri kabul etmek; pesimizmin tam tersi olarak, kişinin içsel yaşantılarının esiri olmamasına ve hayatını değerleri doğrultusunda yönlendirmesine katkıda bulunacak şekilde kişinin davranışlarını arttırması hususlarında ona yardımcı olmayı amaçlar.
13. ACT müdahaleleri kendindelik (mindfulness) temelli midir?
‘Kendindelik’ özellikle uzak doğuda olmak üzere çeşitli manevi ve dini inanç sistemlerinde kullanılan bir terimdir ve birçok farklı şekilde tanımlanmıştır. Daha modern bir anlayışla toparlarsak, ‘esnek, açık ve meraklı bir tutumla dikkati yöneltme’ halidir. Bu açıdan bakıldığında, ACT’te kendindelikten fazlası vardır denilebilir. ACT, aynı zamanda anlamlı bir yaşamı -temel değerlerimiz kılavuzluğunda ortaya koyduğumuz eylemleri- kapsamakta ve güçlü bir dil ve biliş kuramı olan RFT’ye dayanmaktadır. Daha net bir şekilde şöyle de söylenebilir: ACT, insanlara gerekli olduğu durumlarda kendindelik becerilerini geliştirecek yöntemler öğretir.
14. ACT’i öğrenmek için RFT’yi bilmeye gerek var mı?
ACT yaklaşımını; zemini davranışçılık, ikinci katı RFT (İlişkisel Çerçeve Kuramı) olan binanın üçüncü katı olarak düşünebilirsiniz. ACT araba sürmek gibiyse, RFT arabanın motorunun nasıl çalıştığını bilmek gibidir. Mekanik işleyişi bilmeden de mükemmel bir şoför olabilirsiniz. Dolayısıyla RFT ilkelerini bilmek, iyi bir ACT terapisti olmak için gerekli değildir.
Bununla beraber bir çok terapist, RFT’yi anladıklarında klinik etkinliklerinin arttığını ifade etmektedir. RFT ilkeleri bilindiğinde terapist, zorluk yaşadığı durumlarda daha geniş spektrumda ve etkin müdahaleler geliştirebilme becerisine de sahip olabilmektedir.
15. Türkiye’deki ACT ve RFT topluluğunun bir örgütlenmesi var mı? Varsa nasıl üye olabilirim? Üyeliğin faydaları nelerdir?
Türkiye’deki ACT ve RFT topluluğu, yani Association for Contextual and Behavioral Science, ACBS Türkiye Temsilciliği; ACT’in ve RFT’nin dünya çapındaki kurumsal örgütlenmesi olan ACBS’in resmi temsilciliği olarak 2013 yılından beri aktif faaliyet göstermektedir.
TÜRBAD üyeliği için öncelikle ACBS’e üye olunması gerekmektedir. Bu işlemi https://contextualscience.org adresinden gerçekleştirebilirsiniz. ACBS üyeliğinin ardından sitede yer alan Chapter’lar bölümünden Turkey Chapter seçildiğinde üyelik tamamlanmaktadır.
Aktif olan mail grubuna katılım ise üyeliğiniz gerçekleştirildikten sonra tarafımızca gönderilen davet ardından gerçekleşmektedir. Dördüncü yılını geride bırakan temsilciliğimiz şimdiye kadar bir çok eğitim aktivitesi düzenlemiş, Türkçe’ye bir çok eğitim materyali kazandırmıştır ve ACT’in Türkiye’de yayılması için çalışmalarına devam etmektedir.
Türkiye temsilciliği üyelerimiz, düzenlenen eğitim faaliyetlerine indirimli katılabilmekte, iletişim grubunda haberleşme ve yardımlaşma inkanlarından faydalanabilmektedirler.